Medicinsk forhåndstilsagn

Hvis du har NemID, kan du udfylde medicinsk forhåndstilsagn online. Det er gratis, og tager blot få minutter.


Sådan gør du:

1. Indtast dine helbredsoplysninger længere nede på denne side
2. ’Signér’ og godkend med NemID på næste side
3. Når du har 'signeret' helbredserklæringen, vil du automatisk modtage en kvittering.

Bemærk: Den person som helbredserklæringen omhandler, skal være den samme person som underskriver med NemID. Man kan altså ikke underskrive helbredserklæringen med en anden persons NemID.

Personlige oplysninger

Police nr.
-

Oplysninger om rejsen

Rejseperiode

Praktiserende læge (Oplysningerne findes på det gule sundhedskort)

Helbredsmæssige oplysninger

Har du en eksisterende eller kronisk sygdom/tilstand/skade eller har du haft en alvorlig sygdom/tilstand/skade?
Har du indenfor de seneste 2 måneder haft sygdomme, smerter eller skadestilfælde, der har resulteret i hospitalsindlæggelse eller vurdering/behandling hos læge?

Har du indenfor de seneste 2 måneder:

Været tilset hos læge, speciallæge eller andet sundhedsfagligt personale? (Uddyb venligst i nedenstående felt)
Fået udført et indgreb, behandling eller operation? (Uddyb venligst i nedenstående felt)
Været indlagt på hospital eller til anden observation? (Uddyb venligst i nedenstående felt)
Har du inden for de seneste 2 måneder haft symptomer på, eller fået diagnostiseret en psykisk lidelse, der har resulteret i hospitalsindlæggelse eller vurdering/behandling hos læge, psykolog eller terapeut?
Er du i et fast behandlings- og/eller kontrolforløb som følge af en sygdom eller tilstand?
Er du henvist til eller afventer du udredning, behandling, indgreb eller anden procedure for en tilstand?
Har du fået afslag på behandling?
Er du udeblevet fra aftalte kontrolbesøg inden for de seneste 2 måneder?
Har du undladt at følge et anvist behandlingsforløb?
Er du i fast medicinsk behandling ordineret af læge eller anden behandler?
Er der blevet ændret i dosis, type, sammensætning eller er du stoppet eller startet med medicinsk behandling indenfor de sidste 2 måneder?
Har du modtaget behandling, genoptræning eller været til kontrol ved fysioterapeut, kiropraktor, eller andet sundhedsfagligt personale, indenfor de sidste 2 månader?:

kundecenter

Kontakt Agent Support

Ring på +45 33 27 83 28

 

Send os en mail

Language