Medicinsk forhåndstilsagn


Sådan gør du:

1. Indtast dine helbredsoplysninger længere nede på denne side
2. Bekræft dine oplysninger i sidste fane
3. Når du har sendt helbredserklæringen, vil du automatisk modtage en kvittering.
Klik her for at læse, hvornår du skal søge om medicinck forhåndstilsagn >

Kontakt vores medicinske team

Telefon: +45 33 25 25 25
(mandag-fredag 9.00-14.00)
Skriv til os her >

Personlige oplysninger

Police nr.

Oplysninger om rejsen

Rejseperiode

Praktiserende læge (Oplysningerne findes på det gule sundhedskort)

Helbredsmæssige oplysninger

Har du en eksisterende eller kronisk sygdom/tilstand/skade eller har du haft en alvorlig sygdom/tilstand/skade?
Har du inden for de seneste 2 måneder haft sygdomme, smerter eller skadestilfælde, der har resulteret i hospitalsindlæggelse eller vurdering/behandling hos læge?

Har du indenfor de seneste 2 måneder:

Været tilset hos læge, speciallæge eller andet sundhedsfagligt personale? (Uddyb venligst i nedenstående felt)
Fået udført et indgreb, behandling eller operation? (Uddyb venligst i nedenstående felt)
Været indlagt på hospital eller til anden observation? (Uddyb venligst i nedenstående felt)
Har du inden for de seneste 2 måneder haft symptomer på, eller fået diagnostiseret en psykisk lidelse, der har resulteret i hospitalsindlæggelse eller vurdering/behandling hos læge, psykolog eller terapeut?
Er du i et fast behandlings- og/eller kontrolforløb som følge af en sygdom eller tilstand?
Er du henvist til eller afventer du udredning, behandling, indgreb eller anden procedure for en tilstand?
Har du fået afslag på behandling?
Er du udeblevet fra aftalte kontrolbesøg inden for de seneste 2 måneder?
Har du undladt at følge et anvist behandlingsforløb?
Er du i fast medicinsk behandling ordineret af læge eller anden behandler?
Er der blevet ændret i dosis, type, sammensætning eller er du stoppet eller startet med medicinsk behandling indenfor de seneste 2 måneder?
Har du modtaget behandling, genoptræning eller været til kontrol ved fysioterapeut, kiropraktor, eller andet sundhedsfagligt personale, indenfor de seneste 2 måneder?: